시 험 의 뢰 서
의뢰인	소속							전화
	성명				직위			E-mail
	주소
	개인, 사업자정보 수집/이용/제공 동의 - 의뢰인이 제공하는 개인, 사업자정보는 신청하신 시험관련 업무처리(의뢰인 연락, 시험안내 등) 용도로 사용. [수집항목: 소속, 전화, 성명, 연락처, 주소, Email, 사업자등록증 등..] □동의 □ 미동의
성적서	발급	□발급 [(□KOLAS or □밸브센터자체) (□국문 or □영문)] □미 발급 ※시험 완료 후 성적서는 의뢰인의 동의 후 발급되며 성적서 초안 확인 후 의뢰인의 의견을 2주 이내에 회신 바랍니다. (회신이 없을 시 초안과 같이 발급됩니다.)
	용도	□제출용 (제출처: ) □품질관리 □홍보 □기타 :
시료 정보	시료명	※도면 제출 시 도면 타이틀과 시료명을 일치시켜 주십시오 ※해당 시 시료 사이즈와 시료의 연결부위의 규격도 기재 바랍니다.							수량	EA
									도면	□제출 □미제출(사유 : )
	반환 요청	□반환 [□직접 : (인) or □택배 (송장번호 확인)] □폐기 ※ 현장시험 시 본 항목은 해당사항이 없음을 알려 드립니다 (체크 불필요). ※ 시험 완료 후 1개월 동안 반환 되지 않는 시료는 폐기 합니다.
시험 정보	시험규격
	□ 센터	시료입고 예정일자					시험완료 요청일자
	□ 현장	아래항목 작성 바랍니다. 견적 시 이동시간 포함 시험 시간으로 간주 됩니다.
		시험장소	주소 :
		장비대여	□없음 (현장장비 교정 및 기타사항 확인) □대여 (장비: )
통지 사항		1. 당 기관의 명백한 잘못된 시험결과와 취급부주의로 인하여 고객이 입은 피해에 대하여 의뢰인은 당 기관에게 배상 책임을 요구할 수 있음을 알려 드립니다. 2. 시료의 직접반환 시 사전에 시험완료 여부를 확인 후 시험의뢰서를 필히 지참하여 방문 바랍니다. 3. 야간 또는 휴일에 시험을 진행 시(긴급시험) 상호 협의 후 추가 수수료가 부과 될 수 있습니다. 4. 시험 정보에 대해서 의뢰인은 의사결정 규칙 및 적합성 진술 보고를 요청할 수 있습니다.

상기의 내용과 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월        일

의뢰인(소속 / 성명) :                     (인)

TCHPV-TP-09-01_시험의뢰서_R02_2022.01.03.hwp

※이하 센터에서 기입하오니 작성하지 마십시오.

TCHPV-TP-09-01	Revision No.:02	2022.01.03

---------------------------------접 수 내 역--------------------------------

시험의뢰서 점검표				담당 (실무자)	(인)
접수번호		접수일자		승인 (기술책임자)	(인)
□성적서 발급유무, 종류 및 용도확인 □시료정보 및 시험규격(방법)의 유효성 확인 □시험 가능일자 및 장비 상태확인 □시료입고 및 반환 확인.				시험예정	~
				사용장비
□적합 (견적서 제출) : 견적서 동의 확인 후 접수내역 전달 □부적합 (사유) :				특이사항
[현장시험 시 체크할 것] □실무자 배정, 시험장소 및 이동시간 확인 □현장시험 범위확인 (□적합, □부적합) 품질책임자 (인)

동아대학교 고기능성밸브 기술지원센터장